Wegen einer Erkältung in die Notfallpraxis? Kann man machen. Doch als Notfall darf das nicht verrechnet werden. Genau solches passiert aber und führt zu Millionen Franken pro Jahr, die Patientinnen oder Krankenkassen wegen Notfallzuschlägen mutmasslich zu viel bezahlen.
Frei praktizierende Ärztinnen und Ärzte dürfen Notfallpauschalen nur nach verbindlichen Kriterien im Tarmed verrechnen, dem Tarif für ärztliche Leistungen. Tagsüber unter der Woche muss eine Störung der vitalen Funktionen vorliegen oder befürchtet werden. Ansonsten muss die Behandlung immer «medizinisch notwendig» sein. Und der Arzt muss sich in jedem Fall «sofort, verzugslos» um den Patienten kümmern.
Eine Million Notfälle pro Jahr
Neue Zahlen des Bundesamtes für Gesundheit BAG aus dem Tarmed-Monitoring zeigen, dass frei praktizierende Ärztinnen und Ärzte 2019 in der Schweiz gut eine Million Notfälle verrechneten. Wie viele davon gerechtfertigt sind, lässt sich aus diesen Zahlen aber nicht schliessen.
Die Krankenkasse CSS kommt mit einer Analyse zum Schluss, dass der Grossteil der Praxen wahrscheinlich korrekt abrechnet. Es gibt aber einige, die besonders viele Notfälle abrechnen – im Extremfall fast 100 Prozent der Konsultationen. In weiteren Abklärungen mit Patientenbefragungen stellte die CSS fest, dass bei diesen Ausreissern höchstens 20 Prozent als Notfall hätten abgerechnet werden dürfen.
Dieter Siegrist, oberster Wirtschaftlichkeitsprüfer der CSS, sagt gegenüber der «Rundschau»: «Das ist ein relevantes Thema für uns. Wir haben gemerkt, dass gewisse Leistungserbringer Notfallzuschläge systematisch anwenden. Das können wir so nicht akzeptieren.»
Allein die zehn auffälligsten Leistungserbringer rechnen laut Siegrist bei CSS-Kundinnen und Kunden mutmasslich 1,6 Millionen Franken zu viel an Notfallpauschalen ab – pro Jahr. Pro Jahr werden schweizweit schätzungsweise 65 Millionen Franken an Notfallpauschalen in Rechnung gestellt.
BAG: «Teilweise ungerechtfertigte Abrechnung»
Die Zahlen des BAG zeigen, dass der Löwenanteil die Pauschale A ausmacht (unter der Woche tagsüber und Samstagsmorgen). Diese wurde 786'000 Mal verrechnet. Die Pauschale B (unter der Woche am Abend, Samstagnachmittag und Sonntagabend) wurde 186'000 Mal verrechnet und die Pauschale C (nachts) 23'000 Mal.
Gegenüber 2018 stiegen diese drei Pauschalen gesamthaft um 5,8 Prozent. Das heisst, dass sie stärker stiegen als die Gesundheitskosten generell. Dies nach einem Rückgang von 17,4 Prozent im Jahr zuvor, als der Bundesrat die Regeln für Notfallpauschalen verschärft hatte. Der Anstieg könnte laut BAG «zum Teil durch den statistischen Effekt einer tieferen Basis» erklärt werden, «er könnte aber auch auf eine teilweise ungerechtfertigte Abrechnung hinweisen».
Das BAG werde deshalb die Notfallpauschalen «im Auge behalten» und bei allfälligen Anpassungen oder künftigen Tarifgenehmigungen «kritisch prüfen». Die CSS wiederum geht nun gegen mutmasslich fehlbare Praxen vor mit Rückforderungen im Umfang von mehreren Millionen Franken, wie Siegrist gegenüber der «Rundschau» bestätigt.
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