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Krankenkasse SLKK verweigert Kymriah-Therapie – Patient stirbt
Aus Kassensturz vom 05.10.2021.
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Grundversicherung KVG Krankenkasse SLKK verweigert Kymriah-Therapie – Patient stirbt

Ein krebskranker Mann muss sich eine teure, grundversicherte Leistung bis vor Bundesgericht erkämpfen. Zu spät für ihn.

Sie gilt als «Therapie der letzten Chance» und ist seit dem 1. Januar 2020 zugelassen in der Grundversicherung: Die sogenannte Car-T-Zelltherapie, bekannt geworden unter dem Namen Kymriah von Novartis. Patienten erhalten bei spezifischen Krebsarten Zugang zu dieser teuren Behandlung, wenn Chemotherapien nicht mehr wirken.

Legende: Kymriah wird oft als letzte Behandlungsmöglichkeit eingesetzt. SRF

Krankenkasse zwingt todkranken Versicherten zum Rechtsstreit

Der 82-jährige Karl R. erhält die Car-T-Zelltherapie im Frühling 2020 von spezialisierten Ärzten des Inselspitals Bern verschrieben. Doch seine Krankenkasse, die SLKK, blockt und erteilt keine Kostengutsprache für die offiziell 370'000 Franken teure Behandlung. Ein langwieriges Hin und Her zwischen Kasse und Spital endet im Herbst 2020 mit einer rechtskräftigen Verfügung. Die Kasse zwingt ihren todkranken Versicherten vor Gericht zu gehen.

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Eva Druey, Anwältin des Patienten: «Die defensive Haltung der Kasse ist aussergewöhnlich.»
Aus Kassensturz vom 01.10.2021.
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«Die SLKK hat auf Zeit gespielt»  

«Wenn sie Krebs haben, tickt der Faktor Zeit», sagt Armin R., der Sohn des betroffenen Patienten. «Dessen war sich auch die Krankenkasse SLKK bewusst. Ich behaupte, sie hat auf Zeit gespielt, um eine teure Therapie nicht bezahlen zu müssen.» Diesen Vorwurf bestreitet die SLKK gegenüber «Kassensturz»: Der Instanzenweg sei in der Grundversicherung bei Streitigkeiten zwischen Versicherern und Versicherten so vorgesehen.

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Armin R.: «Mein Vater musste für diesen Rechtsstreit mit seinem Leben bezahlen.»
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Stellungnahme SLKK:

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Vor der Kamera wollte der Direktor der Krankenkasse SLKK nicht Stellung nehmen.
Die Kasse schreibt «Kassensturz», sie würde «den schicksalhaften Verlauf des Falles bei Herrn R.» sehr bedauern.

Materiell bestreitet die Krankenkasse SLKK die Notwendigkeit der Car-T-Zelltherapie für ihren ehemaligen Versicherten Karl R. nach wie vor. Die Kasse schreibt dazu: «Die von uns angewendeten Behandlungsrichtlinien sind ein taugliches Mittel zu einer allgemein anerkannten Strukturierung/Priorisierung der Therapiewahlmöglichkeiten.»

Nach dem Bundesgerichtsurteil hätte die SLKK im Fall von Herrn R. die Kymriah-Therapie inzwischen vollumfänglich vergütet.

Krankenkasse zieht Entscheid bis vor Bundesgericht

Obwohl das Verwaltungsgericht Obwalden die Kasse zur Bezahlung der Therapie verpflichtet, zieht die SLKK den Entscheid weiter bis vor Bundesgericht. Eine durch das Gericht verfügte Vorfinanzierung in einem zusätzlichen Verfahren bestreitet die Kasse ebenfalls. Bitter für den Betroffenen: Vor Gericht hält ihm seine Krankenversicherung vor, sein Fall sei offensichtlich nicht dringlich, da er rund dreiviertel Jahre nach dem Kostengutsprachegesuch immer noch lebe.

Inselspital Bern äussert sich nicht zum Fall

Die Car-T-Zelltherapie kann schliesslich gestartet werden, weil das höchste Gericht die Krankenkasse zur Vorfinanzierung verpflichtet. Unklar ist, wie sinnvoll aus medizinischer Sicht die Behandlung zu diesem Zeitpunkt noch ist. Das Inselspital will sich zum Fall nicht äussern.

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Felix Schneuwly, Comparis-Krankenkassenexperte: «Es muss sichergestellt sein, dass solche harten Fälle von jeder Krankenkasse gleich behandelt werden.»
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Bundesgericht gibt Patient Recht

Rund eineinhalb Monate nach Beginn der Behandlung weist das Bundesgericht die Beschwerde der SLKK ab. Die Krankenkasse muss die Kymriah-Therapie bezahlen. Der Betroffene erfährt davon nichts mehr. Einen Tag vor dem Gerichtsentscheid stirbt Armin R.. Die Ohnmacht der Angehörigen ist gross: «Der Fall unseres Vaters zeigt, eine Krankenkasse kann im Extremfall über Leben und Tod entscheiden.»

Aufsichtsverfahren gegen SLKK läuft

Die Aufsichtsbehörde, das Bundesamt für Gesundheit (BAG), schreibt gegenüber «Kassensturz»: Aufgrund des Falles habe das BAG gegen die Krankenkasse SLKK eine aufsichtsrechtliche Untersuchung eingeleitet.

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Studiogespräch mit Felix Schneuwly, Krankenkassenexperte
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Kassensturz, 05.10.21, 21:05 Uhr

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68 Kommentare

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  • Kommentar von Daniel Gion  (dgion)
    Rechtlich mag das ja alles korrekt abgelaufen sein aber moralisch äusserst verwerflich. Wenn man dazu noch die verschiedenen Begründungen ansieht zB lebt ja nach 7 Monaten noch, dann frag ich mich was das für Menschen das sind
  • Kommentar von Kurt Flury  (Simplizissimus)
    Nüchtern betrachtet war der Mann in seinen 80ern und die Therapie hätte 370000 gekostet, welche die Versicherten mit ihren Prämien bezahlt hätten. Wenn denn jedes Leben nur das Beste und Teuerste verdient hätte, dann dürfen wir uns nicht über explodierende Krankenkassenprämien wundern. Viel mehr interessiert die Frage, wie so etwas in die Grundversicherung kommt. Die Pharma-Multis können nur in der Grundversicherung richtig viel Geld verdienen mit solch exorbitant teuren Therapien. Memento mori!
  • Kommentar von Urs Bänziger  (Bänzli)
    Vielleicht müsste man den KK einfach das Recht absprechen, selbständig Verfügungen zu erlassen. Besonders wenn die ausstellende Abteilung sich auch gleich als Einspruchstelle einsetzt (mehrfach von Agrisano bei mir so gehandhabt).
    Negative Verfügungen z.B. nur mit Zustimmung einer öffentlichen Behörde (BAG). Sicherlich auch im Interesse der versicherten, wenn sie sich wegen gesundheitlichen Einschränkungen nur schwer zu wehren im stande sind.