Willkür: Nicht jeder bekommt Krebstherapie

Viele Patienten müssen bangen, ob sie eine überlebenswichtige Krebs-Therapie erhalten. Denn neue Medikamente sind oft nicht kassenpflichtig. Die Folge: Die einen Kassen zahlen, andere nicht. Es herrscht eine totale Rechtsungleichheit, kritisieren Ärzte und Betroffene im «Kassensturz».

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Nicht alle bekommen neue Krebstherapie

12 min, aus Kassensturz vom 27.11.2012

Im Gesundheitswesen herrscht für einmal seltene Einigkeit: Ärzte, Pharma wie auch Krankenkassen ärgern sich über eine Verordnung zum Krankenversicherungsgesetz. Artikel 71 sorgt für Zündstoff. Er ermächtigt die Krankenkassen, selber zu bestimmen, wie viel sie an Medikamente zahlen wollen, die noch keine Zulassung haben oder noch nicht kassenpflichtig sind.

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Bildlegende: Professor Thomas Cerny. SRF

Die meisten Medikamente, die unter dieses Gesetz fallen (siehe Box), sind Krebsmittel. Obwohl sie nicht kassenpflichtig sind, werden sie in der Krebstherapie eingesetzt. Viele Patienten sehen darin ihre «letzte Chance». Doch nicht jede Krankenkasse übernimmt die Kosten dafür.

«Für Patienten bedeutet Artikel 71 die totale Rechtsunsicherheit und Rechtsungleichheitۚ», kritisiert Krebsspezialist Professor Thomas Cerny. «Wir haben Patienten, die in derselben Situation sind. Beim einen zahlt die Krankenkasse das Medikament voll. Beim andern nicht.» Kommt keine Einigung zustande, hat der Kranke das Nachsehen.

Patienten mit Geldsorgen

Auch die Krankenversicherungen sind unzufrieden. «Der Gesetzgeber verlangt, dass die Kassen den Nutzen eines Medikamentes selber beurteilen und dann den Preis festlegenۚ», sagt Assura-Direktor Fredi Bacchetto. «Weil die verschiedenen Kassen aber zu verschiedenen Beurteilungen kommen, ist die Gleichbehandlung der Versicherten nicht mehr gewährleistet. Das ist inakzeptabel.»

Die neue Regelung kann Patienten in finanzielle Not bringen. «Ich habe mir überlegt, die Wohnung zu verkaufen oder einen Privatkredit aufzunehmen», erzählt der krebskranke Jean-Marie Bourguet. «Denn dieses Medikament ist meine letzte Chance.» Seine Behandlung mit dem neuen Krebsmittel Vedotin wird über Fr. 200‘000.- kosten. Es hat noch keine Zulassung in der Schweiz und fällt deshalb unter Artikel 71.

Seine Krankenkasse, die Assura, wollte mit der Pharmafirma Takeda über den Preis verhandeln. Vergeblich. Takeda kam der Krankenkasse keinen Rappen entgegen. Auf Nachfrage schreibt der Pharmahersteller Kassensturz: «Für Takeda besteht keine Pflicht, sich einem einseitig von den Krankenkassen diktierten Preis zu unterziehen.»

Im Klartext: Wenn die Pharmaindustrie, den Kassen nicht entgegenkommen will, muss sie das von Gesetzes wegen nicht. Assura-Direktor Fredi Bacchetto ärgert sich: «Eigentlich könnten wir die Vergütungshöhe selber bestimmen. Doch das Gesetz lässt völlig offen, wer die Restkosten übernimmt, die wir nicht zahlen. » In diesem Fall bezahlt die Assura nun das teure Medikament zum vollen Preis. Ein Glück für den schwerkranken Patienten.

Hier herrscht Willkür

Folgende Medikamente fallen unter Artikel 71:

  • Off-Label-Medikamente: Für eine bestimmte Krankheit zugelassen, werden aber für die Behandlung einer anderen Krankheit verwendet.
  • Hors-List-Medikamente: Von Swissmedic zugelassen, aber noch nicht auf der Spezialitätenliste . Damit noch keine Pflichtleistung der Krankenkassen sind.
  • Orphan Drug: Arzneimittel zur Behandlung seltener Krankheiten, die in der Schweiz noch nicht zugelassen sind.
  • Unlicensed-Use: Darunter fallen Medikamente, die nicht zugelassen sind, jedoch gemäss Heilmittelgesetz aus dem Ausland eingeführt werden dürfen.

Bundesamt soll Lösung finden

Die Vergütungshöhe eines Medikamentes will sich Vereinigung der Pharmafirmen, Vips, nicht von den Kassen vorschreiben lassen. Vorstandmitglied Doris Seltenhofer fordert deshalb das Bundesamt für Gesundheit auf, das Problem zu lösen: «Das Krankenversicherungsgesetz beruht auf dem Grundsatz, dass alle Bürgerinnen und Bürger die gleichen Gesundheitsleistungen zum gleichen Preis bekommen.»

Das Bundesamt für Gesundheit erachtet den Gesetzesartikel als Fortschritt, weil er die Kriterien zur Vergütung von gewissen Medikamenten regelt (siehe Link). Das BAG schreibt Kassensturz: «Sollte es zwischen Kasse und Hersteller zu keiner Einigung kommen, kann der Patient den üblichen Rechtsweg einschlagen.» Einziges Problem nur: Die meisten Patienten werden den Gerichtsbeschluss nicht mehr erleben.