Visana zahlt Operation nicht, weil eine Monatsprämie fehlt

Wegen einer ausstehenden Prämienrechnung weigert sich die Visana-Zusatzversicherung, eine halbprivat durchgeführte Operation zu bezahlen. Ärgerlich: Die Auskunft des Spitals, eine Kostengutsprache liege vor, war falsch. «Espresso» sagt, worauf Sie in solchen Fällen achten müssen.

Während Wochen ist nicht klar, woran der 11-jährige Sohn von Frau G. leidet, bis endlich die Diagnose kommt: Er hat einen Leistenbruch und muss Anfang Januar im Kinderspital Zürich operiert werden.

Spital behauptet, Kostengutsprache sei da

Sohn Gabriel ist halbprivat zusatzversichert. Kurz vor dem geplanten Eingriff fragt Mutter G. beim Kinderspital telefonisch nach, ob finanziell alles geregelt sei. Das Spital sagt, man habe von der Visana grünes Licht, also die sogenannte «Kostengutsprache» erhalten. Offensichtlich ein Fehler.

4700 Franken muss die Familie zahlen

Neun Tage später teilt die Visana per Brief aber mit, man übernehme die Kosten für die halbprivate Operation von 4700 Franken doch nicht. Der Grund: Offensichtlich ging Frau G. die Oktoberrechnung durch die Lappen – inklusive zweier Mahnungen. Dass die Familie aber alle darauffolgenden Prämien – November, Dezember und Januar – eingezahlt hat, ist der Visana egal.

Experten finden das «kleinlich» und «stossend»

Dass eine Zusatzversicherung ihren Kunden die Leistung streicht, wenn nur eine einzige Prämie vergessen geht, und alle Folgeprämien einbezahlt wurden, finden mehrere Krankenkassenexperten «kleinlich» und «stossend». Zumal Versicherte in der Zusatzversicherung meist langjährige und treue Kunden sind, sei das «sehr kundenunfreundlich», so die Experten. Deshalb ist wichtig zu wissen: Auch bei der Krankenzusatzversicherung gibt es kulantere und weniger kulante Unternehmen.

Was die Visana-Kundin auch ärgert: «Wieso hat man mir das nicht vor der Operation meines Sohnes gesagt? Das Kinderspital hatte vier Wochen Zeit, die Kostengutsprache bei der Versicherung einzuholen.» Wäre sie sich der Leistungssperre in der halbprivaten Zusatzversicherung bewusst gewesen, hätte sie ihren Sohn ganz sicher auf der allgemeinen Abteilung operieren lassen.

Kostengutsprache, wer holt sie ein?

Im Gegensatz zur Grundversicherung ist bei der
Zusatzversicherung nicht gesetzlich geregelt, wer wann und in welcher Form die
Kostengutsprache einholen muss. So hat jedes Spital mit jeder Versicherung
separate Verträge, die dies regeln.
Deshalb:
Bei grösseren Eingriffen sollte der Patient immer auch noch für sich selber bei
der Versicherung eine Kostengutsprache einholen. Dies sowohl in der Grund- als
auch in der Zusatzversicherung. Das zwingt die Kasse, den Eingriff oder die
Therapie vorgängig genau zu prüfen.

Offensichtlich hat sich das Kinderspital in diesem Fall einzig und allein auf die Auskunft der Versicherten verlassen und die Kostengutsprache erst nach der Operation eingeholt. Michael Meier, Finanzchef des Kinderspitals Zürich, sagt auf Anfrage des Konsumentenmagazins «Espresso» auf Radio SRF 1, das sei normalerweise anders: «Grundsätzlich sind unsere Leute angehalten, vor der Operation mindestens noch eine telefonische Kostengutsprache bei der Versicherung einzuholen. In diesem Fall ist das offenbar nicht passiert. Wir haben uns da ganz auf die Unterlagen, also den Prämienauszug von Frau G. verlassen.»

Dank «Espresso»: Visana zahlt dennoch

Trotzdem kommt das Spital Frau G. nur wenig entgegen. Der Rechnungsbetrag wird auf 3200 Franken reduziert. Erst als sich «Espresso» einschaltet, kommt Bewegung in die Sache. Wenig später erhält Frau G. einen Brief der Visana. Man habe den Fall nochmals geprüft. Sie habe die fehlende Prämie später noch bezahlt, «deshalb sind wir bereit, Ihnen die Kosten für die halbprivate Abteilung zu vergüten.»

Sich nie nur auf die Auskunft des Spitals verlassen

Für Frau G. ist klar: Künftig wird sie ihre Prämienrechnungen doppelt und dreifach prüfen. Und sie wird sich nie mehr auf die Auskunft eines Spitals verlassen: «Ich empfehle jedem, sich auch um eine persönliche Kostengutsprache zu kümmern. Am Schluss ist man dann doch selber haftbar und muss um sein Recht kämpfen.»