Krebsmedizin - Viele Krebspatienten werden übertherapiert

Eine Schweizer Studie bei Denosumab, einem Medikament gegen Knochenmetastasen, zeigt: Ein Drittel der Dosis wirkt genauso gut – und kostet auch nur halb so viel. Die Ergebnisse verweisen auf ein grundlegendes Muster: Viele Krebspatienten werden unnötig übertherapiert.

Eigentlich ist Denosumab eine gute Sache. Das Medikament hilft, wenn ein Tumor in die Knochen streut und dort Ableger macht: «Es blockiert die körpereigenen Knochenfresszellen, die notwendig sind, damit sich der Tumor im Knochen überhaupt ausbreiten kann.» So komme es zu weniger Komplikationen, sagt der Bündner Krebsforscher Roger von Moos.

Doch Betroffene gehen mit diesem Medikament auch Risiken ein: «Es kann zu tiefen Kalziumwerten im Blut führen, ebenso wie zu dem sehr gefürchteten Absterben des Kieferknochens, den sogenannten Kiefernekrosen.»

Viel ist nicht unbedingt besser

Von Moos, der seit Jahren zu Krebsmetastasen forscht, begann an der Dosierung des Medikaments zu zweifeln.

Die «maximal tolerable Dosis»

Gemäss Krebsspezialisten wie Roger von Moos ist die Überdosierung bei Krebsmedikamenten systembedingt: «In den Zulassungsstudien wählen Pharmafirmen fast immer die maximale Dosis und das dichteste Intervall – im Fall von Denosumab eben alle vier Wochen, um schnellstmöglich eine Wirksamkeit zu beweisen.

Unsere Studie zeigt nun, dass dieses Vorgehen eine chronische Übertherapie erzeugt, die medizinisch nicht gerechtfertigt ist. Für betroffenen Patientinnen und Patienten heisst dies: Ihnen wurde jahrelang völlig unnötig ein Schaden zugefügt.»

Der Hersteller von Denosumab, das Biotech-Unternehmen Amgen, hält auf Anfrage von SRF dagegen: «Amgen hält sich bei allen Arzneimitteln an die von den zuständigen Behörden genehmigten Fachinformationen. In der Schweiz bildet die von Swissmedic genehmigte Fachinformation die Grundlage für die zugelassene Anwendung eines Arzneimittels. Patientensicherheit sowie hohe wissenschaftliche und regulatorische Standards stehen dabei stets im Vordergrund.»

Unterstützt vom Swiss Cancer Institute und mit Beteiligung von über 40 Schweizer Spitälern startete der Krebsspezialist eine unabhängige Studie: die sogenannte Reduse-Studie.

Die Ergebnisse lassen aufhorchen: «Wenn man Denosumab nur alle zwölf Wochen gibt, ist es gleich wirksam, wie wenn man es alle vier Wochen gibt. Gleichzeitig ist das Risiko von tiefen Kalziumwerten um 30 Prozent, dasjenige von Kiefernekrosen um 25 Prozent reduziert.»

Die Reduse-Studie

In der Reduse-Studie wurden 1380 Patientinnen und Patienten mit Brust- oder Prostatakrebs und Knochenablegern untersucht. In der Anfangsphase bekamen alle Teilnehmenden das Medikament Denosumab alle vier Wochen gespritzt. Danach wurden sie in zwei Gruppen aufgeteilt: Im experimentellen Arm bekamen die Probanden das Medikament nur noch alle zwölf Wochen, im Kontrollarm weiterhin alle vier Wochen. Die Resultate ergaben keine Unterschiede in der Wirksamkeit und deutlich weniger Nebenwirkungen.

Die Behandlungskosten sind bei einem 12-Wochen-Intervall deutlich tiefer: Für einen Patienten betragen sie 6500 Franken, gegenüber 14'000 Franken beim 4-Wochen-Intervall. Die Studie hat ausgerechnet, dass mit tieferen Dosen 15 Millionen Franken jährlich eingespart werden könnten; dies bei rund 4000 bis 5000 Patientinnen und Patienten, die in der Schweiz mit Denosumab gegen Knochenmetastasen behandelt werden.

Eine deutlich tiefere Dosis und viel weniger Nebenwirkungen bei gleichem Therapieeffekt: Von diesen Resultaten ist der kanadische Onkologe Ian Tannock beeindruckt. «Je mehr man von einem Medikament gibt, desto höher ist zwar die Chance, dass es wirkt – desto höher aber auch die Toxizität.» Bei vielen Medikamenten benutze man viel höhere Dosen als eigentlich nötig. Und das sei schade.

Die Überdosierung ist systembedingt

Onkologe Tannock engagiert sich in den USA und Kanada gegen solche Überdosierungen in der Krebstherapie, zusammen mit anderen Ärzten und Patientinnen.

Die Optimal Cancer Care Alliance

Der kanadische Onkologe Ian Tannock ist Gründungsmitglied der «Optimal Cancer Care Alliance», einer aus Ärztinnen und Patienten bestehenden Basisbewegung in den USA und Kanada, die sich gegen Überdosierungen von Krebs einsetzt. «Gegen viele Krebserkrankungen gibt es zwar sehr gute Medikamente, aber wir verschwenden auch viel Geld für schlechte Medikamente», sagt Tannock. «Und sehr oft verschwenden wir bei den guten Medikamenten Geld, indem wir mehr als nötig verschreiben.»

Einen Weg, dies zu vermeiden, sieht Tannock im «Project Optimus» der US-Zulassungsbehörde FDA: «Optimus» will die Hersteller zu sogenannten Dosisoptimierungsstudien verpflichten, noch bevor ein neues Medikament auf den Markt kommt.

Für Tannock ist klar: Das Problem ist im System angelegt. «Praktisch alle klinischen Studien werden von Pharmafirmen durchgeführt – und die wollen natürlich am Ende verdienen.» Wenn ein Medikament einmal auf dem Markt sei, habe der Hersteller finanziell kein Interesse, die in der Zulassung empfohlene Dosis zu verändern. Und Ärzte würden ungern vom Schema abweichen. «Doch die Behörden und Aufsichtsgremien sollten sich kritisch mit den Daten nach einer Zulassung auseinandersetzen.»

Hersteller nicht beteiligt

Der Hersteller von Denosumab ist Amgen. Das amerikanische Biotech-Unternehmen anerkennt – zumindest vordergründig – die Relevanz der «Reduse»-Studie. Von seiner Zweigstelle in Zug schreibt das Unternehmen:

«Solche Daten ergänzen das bestehende Wissen und tragen zur kontinuierlichen Weiterentwicklung der medizinischen Versorgung bei.»

Das sagt Hersteller Amgen

«Die Dosierung von Denosumab (Markenname: XGEVA®) wurde vor der Markteinführung im Rahmen eines umfassenden klinischen Entwicklungsprogramms untersucht. Grundlage dafür waren geeignete klinische Studien, in denen Nutzen und Risiken, also Wirksamkeit und Verträglichkeit, systematisch geprüft wurden.

Die zugelassene Dosierung und das Dosierungsschema beruhen auf den wissenschaftlichen Erkenntnissen und den regulatorischen Anforderungen zum Zeitpunkt der Zulassung im Jahr 2011.

Wie bei vielen Arzneimitteln entstehen auch nach einer Zulassung weitere wissenschaftliche Erkenntnisse aus der breiten klinischen Anwendung und aus unabhängigen Studien. […]

Die REDUSE-Studie wurde als unabhängige akademische Studie durchgeführt. Amgen Schweiz war weder Sponsor noch an der Durchführung der Studie beteiligt. Es ist üblich, dass externe Forschungsanfragen nach wissenschaftlichen, medizinischen, rechtlichen und regulatorischen Kriterien geprüft werden.

Zu einzelnen vertraulichen Anfragen oder Entscheidungsprozessen nehmen wir nicht im Detail Stellung.»

An der Studie des Swiss Cancer Institutes war Amgen weder als Sponsor noch an der Durchführung beteiligt. Zum Bedauern von Studienleiter Roger von Moos: «Wir hätten gerne zusätzliche Labordaten gehabt und haben diese wiederholt beim Hersteller angefordert, doch wir sind jedes Mal abgeblitzt.»

«Ein Marktversagen»

An der Notwendigkeit von Dosisoptimierungsstudien führe jedoch kein Weg vorbei, sagt Roger von Moos. Letztlich sei hier der Staat in der Pflicht: «Es braucht eine gesetzliche Grundlage und staatliche Gelder, die solche Studien unterstützen, denn wir haben ein Marktversagen.» Denosumab sei nur eines von vielen Molekülen, die man untersuchen müsste.