Gravierende Verwechslung Apotheke verkauft falsches Medikament

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Gravierende Verwechslung – Apotheke verkauft falsches Medikament

6:39 min, aus Kassensturz vom 28.11.2017

Das Wichtigste in Kürze:

  • Eine Apotheke verwechselt ein Medikament. Hätte der Patient das falsche Produkt tatsächlich eingenommen, hätte er seine Gesundheit ruiniert.
  • «Kassensturz» zeigt: Trotz des vorgeschriebenen Vier-Augen-Prinzips passieren solche Verwechslungen immer wieder.
  • Eine weitere Fehlerquelle sind unleserliche Rezepte. Die Patientenstelle fordert deshalb, dass Ärzte Rezepte nur noch mit Computer ausstellen. Doch der Ärzte-Berufsverband verweigert sich.
  • Damit Fehler mit schwerwiegenden Folgen vermieden werden können, sollten auch Patienten die verschriebenen Medikamente genau prüfen.

Mohammad Semsarkhiabani leidet unter zu hohen Blutfettwerten. Der Arzt verschreibt ihm das Medikament Lipanthyl. Seine Frau geht mit dem Rezept zur Apotheke, kommt allerdings mit dem Arzneimittel Litalir nach Hause.

Weil das Medikament für Semsarkhiabani neu ist, will er sich vor der Einnahme über allfällige Nebenwirkungen schlau machen. Dabei entdeckt er, dass er ein Arzneimittel gegen Krebs in den Händen hält.

Krebs?, staunt Semsarkhiabani, denn an Krebs leidet er gar nicht. Er liest weiter und stösst auf die nächste Ungereimtheit. Auf der Packung klebt ein Etikett mit dem Namen einer anderen Person, für die das Medikament bestimmt war. Semsarkhiabani ist schockiert. Ganz offensichtlich hat die Apotheke ein falsches Medikament abgegeben.

Leberschaden statt Heilung

Diese Falschmedikation hätte böse Folgen haben können, sagt Enea Martinelli, Apotheker und langjähriger Experte für Patientensicherheit. «Die Einnahme des falschen Medikaments über längere Zeit hätte das Blutbild des Patienten stark verändern können und sogar zu einer Schädigung der Leber führen können.»

Wie konnte es zu dieser gravierenden Verwechslung kommen? Die Apotheker-Kette Topwell, zu der auch die Nord-Apotheke in Zürich gehört, schreibt, die beiden Medikamente seien für zwei unterschiedliche Personen reserviert gewesen. Beide Personen hätten ähnliche, fremdländische Familiennamen. Die Medikamente selber hätten ebenfalls einen ähnlichen Produktenamen mit identischem Anfangsbuchstaben. Die Apotheke kommt zum Schluss: «Der personifizierte Abholschein wurde nicht ordnungsgemäss mit dem reservierten Medikament und dem korrekten Patientennamen verglichen.» Die Apotheke entschuldigte sich bei Mohammad Semsarkhiabani für ihren Fehler.

Kein Einzelfall

Fehler bei der Abgabe von Medikamenten kommen immer wieder vor. Das bestätigt Enea Martinelli, Chefapotheker der Spitäler Frutigen, Meiringen und Interlaken: «Wir hatten gerade letzte Woche einen Fall. Wir gaben jemandem eine zu hohe Dosierung eines Medikaments. Das ist kein gravierender Fall, trotzdem haben wir mit der Person Kontakt aufgenommen und das Medikament selbstverständlich ausgetauscht.»

Offizielle Zahlen, wie häufig Fehler in der Medikamentenabgabe vorkommen, gibt es keine. Martinelli schätzt, dass allein in ihren Apotheken im Schnitt eine Falschmedikation pro Monat passiere.

Vier-Augen-Prinzip ist Pflicht

Damit es möglichst nicht zu Verwechslungen kommt, verlangt das Gesetz das Vier-Augen-Prinzip: Eine Fachperson stellt das rezeptpflichtige Medikament bereit. Bevor es abgegeben wird, kontrolliert eine zweite Person – der Apotheker – ob Rezept, Patientenname und abgegebenes Medikament übereinstimmen. In vielen Apotheken, so auch in der Spitalapotheke in Interlaken, findet einen Tag später sogar noch eine weitere Überprüfung der Daten statt. Dennoch unterlaufen selbst in Apotheken mit mehrfachem Kontrollsystem immer wieder Fehler.

Eine mögliche Fehlerquelle ortet die Präsidentin des Dachverbandes Schweizerischer Patientenstellen, Erika Ziltener, bei den Arztrezepten. Sie zeigt «Kassensturz» Beispiele, die nur schwer oder gar nicht zu entziffern sind. Die Schrift ist schlicht unleserlich. «Hier haben Sie keine Ahnung, um welches Medikament es geht. Sie haben keine Ahnung, in welcher Dosierung, welcher Form die Medikamente verabreicht werden müssen. Sie können nichts daraus lesen. Das geht nicht.»

Arztrezepte sollten mit Computer geschrieben werden

Erika Ziltener fordert, dass Ärzte Rezepte in absehbarer Zeit zwingend maschinen- oder computergeschrieben verabreichen. «Wir sind im 21. Jahrhundert angekommen. Ein Rezept muss klar verständlich geschrieben sein.» Eine Forderung, gegen die der Berufsverband der Schweizer Ärzte FMH sich in dieser Schärfe verweigert. Einerseits würden ohnehin immer mehr Ärzte Rezepte über ihre Praxissoftware ausstellen. Und auf Hausbesuchen sei die Ausstellung von Rezepten von Hand praktikabler. «Sollte ein Rezept für einen Apotheker schlecht lesbar sein, kann er jederzeit beim verschreibenden Arzt rückfragen», schreibt der FMH.

Auch der Patient muss Medikamente prüfen

Damit es zu keinen gefährlichen Medikamentenverwechslungen kommt, sollten auch die Patienten aufmerksam sein. Bereits beim Arzt sollten sie sich informieren, welches Medikament sie verordnet bekommen und sich dann bei der Apotheke auch rückversichern, dass sie genau dieses Arzneimittel tatsächlich ausgehändigt bekommen.

Mohammad Semsarkhiabani war aufmerksam und hat vor der Einnahme das neue Medikament geprüft. Damit hat er seine Gesundheit vor einer schlimmen Schädigung verschont.

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