Migräne kann einen brutal quälen. Betroffene sind oft tagelang ausser Gefecht. Umso glücklicher sind sie, wenn sie ein Medikament finden, das ihnen hilft. Bei einer Frau aus Zürich sind dies spezielle Antigen-Spritzen. Die Behandlung ist teuer. Alle drei Monate erhält sie drei Spritzen à je 500 Franken. Dafür brauchte sie eine Kostengutsprache ihrer Krankenkasse. Diese läuft nun über die obligatorische Grundversicherung von Mai 2022 bis Mai 2023.
Nun wird die Prämie dieser Krankenkasse nächstes Jahr deutlich teurer, die Frau überlegt sich einen Kassenwechsel. Nur: Was würde dann aus der Kostengutsprache für die Migräne-Behandlung? Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) schreibt auf Anfrage: «Die Kostengutsprache der ‹alten› Krankenkasse ist für die neue Kasse nicht bindend. Die Patientin hat bei der neuen Versicherung erneut um Kostengutsprache anzufragen.»
Die Patientin hat bei der neuen Versicherung erneut um Kostengutsprache anzufragen.
Neue Krankenkasse könnte Bedingungen nicht erfüllen
Ein Krankenkassenwechsel mit einer laufenden Kostengutsprache oder einer für eine Behandlung im neuen Jahr ist also heikel. Bei der fraglichen Migräne-Behandlung kommt hinzu, dass die Kostengutsprache nicht einfach zu erhalten ist. Das BAG schreibt vor, dass die Patientin dafür bei einem Neurologen in Behandlung sein muss. Weiter müssen mehrere andere Therapien wirkungslos gewesen sein. Und es muss dokumentiert sein, dass die Patientin – je nach Art der Migräne – an mindestens 8 oder 15 Tagen pro Monat über mehrere Stunden starke Symptome hat. Für die Kostengutsprache sollte die Krankenkasse auch einen Vertrauensarzt beiziehen. Der Aufwand ist also gross.
Gemäss der Bewilligung des BAG für dieses Medikament muss die Kostengutsprache für 12 Monate laufen. Nach diesem Jahr muss die Behandlung mit den Spritzen zwingend abgesetzt werden. All diese Bedingungen und Umstände sprechen klar gegen einen Kassenwechsel. Die neue Kasse könnte die Vorgaben für eine neue Kostengutsprache gar nicht erfüllen.
Das BAG gibt noch etwas anderes zu bedenken: «Grundsätzlich gilt in der obligatorischen Krankenversicherung der Leistungskatalog, welcher für alle Versicherer gleich ist. Es ist aber möglich, dass in Einzelfällen, wo es Prüfung bedarf, die beurteilenden Ärzte zu unterschiedlichen Einschätzungen kommen.» Heisst: Die neue Krankenkasse könnte ein Gesuch um Kostengutsprache auch ablehnen, weil sie die Behandlung im Gegensatz zur bisherigen Kasse nicht angebracht findet.
Der Wechsel der Franchise hat keinen Einfluss auf die Kostengutsprache.
Franchisen-Wechsel nach Kostengutsprache ist möglich
Die Migräne-Patientin möchte alternativ wissen, ob sie bei ihrer bisherigen Krankenversicherung wenigstens von der höchsten zur tiefsten Franchise wechseln kann, trotz laufender Kostengutsprache. Das BAG sagt: «Der Wechsel der Franchise hat keinen Einfluss auf die Kostengutsprache.» Somit könne für das neue Jahr problemlos von 2500 Franken auf 300 Franken Franchise gewechselt und die Behandlung weitergeführt werden.
