Entschädigung für Grundpflege - Krankenkasse stösst pflegende Angehörige vor den Kopf

Eine Familie mit einem schwer autistischen Jungen beisst bei der CSS auf Granit. Die Krankenkasse sieht keinen Grund, die Mutter für ihren Pflegeaufwand zu entschädigen.

Der siebenjährige Sohn der Familie Pfister lebt von klein auf mit der Diagnose «Schwere Autismus-Spektrum-Störung». Anders als andere gleichaltrige Kinder spricht Samuel nicht. Er teile sich nur durch Stampfen, Schreien und Schläge mit, sagt sein Vater im SRF-Konsumentenmagazin «Espresso».

Intensive Betreuung und Pflege

Der Junge erhält eine Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung (IV). Jeweils am Morgen besucht er einen heilpädagogischen Kindergarten, hauptsächlich finanziert von der Wohngemeinde der Familie. Die Betreuung und Pflege während der restlichen Stunden des Tages sei intensiv, erzählt der Vater.

Er brauche Hilfe bei fast allem, beim An- und Ausziehen, Zähneputzen, Waschen oder Windeln wechseln: «Man ist eigentlich fast immer dran.» Besonders intensiv sei es häufig am Abend: «Er stampft in der Wohnung herum und schreit, nicht selten bis ein Uhr nachts.»

Da der Vater Vollzeit arbeitet, kümmert sich vor allem die Mutter um den Buben. Die Eltern erfahren, dass es seit einigen Jahren möglich ist, sich als pflegende Angehörige bei einer Spitex-Organisation anstellen zu lassen. Und dass der Pflegeaufwand (körperliche und psychiatrische Grundpflege) über die Grundversicherung der Krankenkasse abgerechnet werden kann. Zweimal hat das Bundesgericht das bestätigt.

Fälle nehmen zu

Weil sich aus diesen Urteilen keine allgemein verbindlichen, detaillierten Vorgaben ableiten lassen, sorgt das Thema trotzdem immer wieder für Konflikte. Der Krankenkassenverband «Prio.Swiss» bestätigt gegenüber SRF eine Zunahme der entsprechenden Fälle.

Klare Vorgaben für pflegende Angehörige: Zwei Vorstösse unterwegs

Spitex-Organisationen und Krankenkassen sind sich einig, dass es klare Vorgaben vom Bund braucht: Was genau sind Grundpflegeleistungen von pflegenden Angehörigen? Was fällt unter Betreuung und was sind Pflegeaufgaben, die verrechnet werden können? Und was heisst das konkret für die Vergütung durch die Grundversicherung der Krankenkassen? Voraussichtlich in der kommenden Sommersession kommen gleich zwei Vorstösse zu diesem Thema in den Nationalrat. Im Ständerat und in der vorberatenden Nationalratskommission haben die beiden Motionen schon eine Mehrheit gefunden.

Bei der Familie Pfister sieht anfangs alles gut aus. Sie meldet sich bei der privaten Spitex-Organisation Pflegewegweiser, welche die Mutter anstellt. Sie erhält fortan einen Lohn für angelernte pflegende Angehörige von rund 1500 bis 1800 Franken im Monat. Dank dieser Entschädigung kann sie nun auch wieder ihre Altersvorsorge alimentieren und: «Diese Lösung ist auch viel günstiger, als wenn eine professionelle Spitex vorbeikommen müsste oder unser Sohn in einem Heim betreut würde.»

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Als die Familie und Pflegewegweiser bei der Krankenkasse CSS die Übernahme dieser Kosten beantragen, beissen sie auf Granit. Die Krankenkasse lehnt den Antrag dreimal ab. SRF liegt ein solcher Entscheid vor. Die CSS stellt sich darin auf den Standpunkt, dass die ausführlich protokollierten Tätigkeiten der Mutter nicht über das hinausgehen, was auch andere Eltern für Kinder in dieser Altersgruppe leisten.

Die Familie kann das nicht nachvollziehen und bemerkt: Sie sind nicht die einzigen, die von der CSS abgewiesen werden. In einem Chatforum erfährt der Vater, dass andere Familien mit autistischen Kindern deswegen die Krankenkasse gewechselt haben. Das stört ihn massiv: «Es kann doch nicht sein, dass die CSS kostenintensive Familien zu anderen Kassen verschiebt.»

Es ist offensichtlich, dass hier gesundheitsbedingt ein Pflegebedarf besteht. Eine Verweigerung der Entschädigung ist fehl am Platz

Hardy Landolt Professor für Sozialversicherungsrecht

Support erhält die Familie von Anwalt Hardy Landolt. Er ist selbst Inhaber einer Spitex-Organisation und setzt sich seit mehreren Jahren für pflegende Angehörige ein. Er hat auch die beiden erwähnten Bundesgerichtsurteile zum Thema erstritten. Familie Pfister ist in seinen Augen ein klarer Fall: «Es ist offensichtlich, dass hier gesundheitsbedingt ein Pflegebedarf besteht. Eine Verweigerung der Entschädigung ist fehl am Platz.»

Die CSS will den Fall im Herbst nun nochmals aufrollen.

CSS will den Fall neu beurteilen

Die Krankenkasse kündigt an, man werde den Fall im Herbst dieses Jahres neu aufrollen. Der Sohn erreicht dann sein 8. Lebensjahr. Das sei gemäss IV-Einstufung ein Alter, bei dem sich der «Ohnehin-Aufwand» bei gesunden Kindern deutlich verringere im Vergleich zu pflegebedürftigen, sagt CSS-Sprecherin Christina Wettstein. Diese Neubeurteilung mache man generell in diesem Alter. Mit dem «Ohnehin-Aufwand» von Eltern - dem, was bei kleinen Kindern unter die elterliche Fürsorgepflicht fällt - hat die CSS bislang bei ihren ablehnenden Entscheiden gegen die Familie Pfister argumentiert. Grundsätzlich prüfe die CSS alle eingereichten Leistungen sorgfältig, schreibt die Krankenkasse. Dabei berücksichtige man auch die aktuelle Rechtsprechung und Vorgaben der IV.

Im vorliegenden Fall sei die private Spitex-Organisation Pflegewegweiser auch zu weit gegangen. «Sie hat uns Sachen in Rechnung gestellt, die wir als Krankenkasse nicht übernehmen dürfen, wie zum Beispiel Beaufsichtigung beim Essen.» Zudem habe Pflegewegweiser der Mutter einen Lohn ausbezahlt, ohne davor eine Kostengutsprache der Krankenkasse einzuholen. Die CSS kritisiert auch Anderes am Geschäftsgebaren der Spitex-Firma. Deshalb will sie ihre Beteiligung daran nun abstossen, wie kürzlich bei «CH Media» zu lesen war.

Doch diese Dissonanzen hätten keinen Einfluss auf den Fall der Familie Pfister gehabt, betont die CSS. Und sie dementiert entschieden den Vorwurf, man wimmle systematisch kostenintensive Familien ab. «Alleine im letzten Jahr hat die CSS acht Millionen Franken für Leistungen bezahlt, die uns von Pflegewegweiser in Rechnung gestellt wurden. Eine halbe Million davon für pflegebedürftige Kinder.»