Ein Psychiater mit Praxis in der Stadt Zürich bemängelt das Vorgehen der Krankenkasse CSS, die die Kostenübernahme von ADHS-Medikamenten für Erwachsene immer zuerst ablehne. Erst wenn er nachhake, zahle die Krankenkasse.
Sorgfältige Abklärung durch Psychiater
Einer der Schwerpunkte des Psychiaters ist die Diagnostik und Behandlung von Erwachsenen mit einer Aufmerksamkeitsdefizit- bzw. Hyperaktivitätsstörung, kurz ADS oder ADHS. Bevor der Psychiater einer Patientin überhaupt ein Medikament verschreibt, macht er eine sorgfältige Abklärung, erzählt er.
Die CSS ist die einzige Krankenkasse, die die Übernahme der ADHS-Medikamente zuerst kategorisch ablehnt.
Für Erwachsene gibt es verschiedene ADHS-Medikamente, die die Krankenkasse übernimmt, wenn alle nötigen Angaben vorliegen und alle Bedingungen erfüllt sind. Dazu gehöre unter anderem, dass ein Psychiater oder eine Psychiaterin die Diagnose stellt und das Medikament nur zur Behandlung von ADHS eingesetzt werde. Ausserdem müsse die Behandlung im Rahmen eines umfassenden Therapieprogramms stattfinden. Und die Symptome müssten seit der Kindheit bestehen.
Standardprozedere für Kostenübernahme
Um obengenannte Bedingungen zu überprüfen, verschickten einige Krankenkasse bei einer ersten Verschreibung noch zusätzlich einen Fragebogen an den zuständigen behandelnden Arzt, der die Angaben dann noch einmal bestätige, erklärt der Psychiater.
Wenn alle Informationen vorliegen und die Bedingungen erfüllt sind, wird das Medikament vergütet. Das sei der übliche Prozess, bestätigt Prioswiss, der Verband der Schweizer Krankenversicherer.
CSS lehnt Kostenübernahme immer zuerst ab
«Die CSS ist die einzige Kasse, die die Übernahme zuerst kategorisch ablehnt», so der Psychiater. Die CSS frage bei ihm auch nicht mittels Fragebogen nach, damit er die für eine Übernahme notwendigen Bedingungen noch einmal bestätigen könnte. Ihn ärgert, dass viele seiner Patientinnen und Patienten dann denken, sie müssten die Kosten selbst tragen.
Wir haben unseren Prüfprozess zur Kostenübernahme von ADHS-Medikamenten als verbesserungswürdig erkannt und arbeiten bereits an einer Überarbeitung.
Letztes Jahr habe er insgesamt neun Mal in neun verschiedenen Fällen bei der CSS intervenieren müssen. Erst dann zahlte die Krankenkasse das Medikament. Er schrieb der CSS mehrere Mails, in denen er deren Vorgehen bemängelte. Auf eine Antwort wartete er vergeblich.
Auch bei der Schweizerischen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie SGPP melden sich immer wieder Psychiater und Psychiaterinnen, weil die CSS die Kosten für ADHS-Medikamente ablehne.
CSS will über die Bücher
Als «Espresso» sich einschaltet, kommt Bewegung in die Angelegenheit. Die CSS schreibt, sie werden auf den betreffenden Arzt zugehen und das künftige Vorgehen klären. «Den Input bezüglich Fragebogen nehmen wir gerne auf.» Sinngemäss schreibt die Krankenkasse, sie überprüften ihre Prozesse regelmässig und: «Wir haben unseren Prüfprozess zur Kostenübernahme von ADHS-Medikamenten als verbesserungswürdig erkannt und arbeiten bereits an einer Überarbeitung.»
